冯杰莉医生的科普号

冠心病是西方发达国家的主要死亡原因，随着我国人民生活水平提高和饮食习惯的改变，该疾病也已成为我国的主要死亡原因。除了血脂异常和高血压，糖尿病也是冠心病的一大帮凶，常常与冠心病“狼狈为奸”。糖尿病患者冠心病的发病率高达45%-70%，死亡率也高。并且，即使仅仅是糖耐量异常，男性患者冠心病的发病率较正常人群增加1倍，女性增加2-3倍。所以，糖尿病是冠心病的等危症，冠心病是糖尿病患者的首位死亡原因。那么，究竟是为什么糖尿病患者易并发冠心病呢？一，因为糖代谢紊乱引起脂质代谢紊乱，所以糖尿病患者常伴血脂异常，而血脂异常是冠心病的头号元凶。二，高血糖、高血浆渗透压等糖尿病的异常血液变化均会导致冠状动脉内膜损伤，为粥样斑块的形成提供了有利条件，同时还会引起血小板聚集、黏附能力增强，这样就使急性冠脉综合征的风险大大增加。三，糖尿病患者常常合并广泛的血管病变，冠状动脉是最常受累的动脉而发生动脉粥样硬化。四，糖尿病患者高血压的发病率高。五，糖尿病患者多有肥胖。所以，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险极大，我们需将糖尿病等同于冠心病看待，在控制血糖的同时，还需积极控制血脂、血压。

1.改善生活方式。2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。健康饮: 已有痛风、HUA、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。 2.积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。 3.HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物：如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。 HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)。 1.体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA。 2.所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。 3.无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。

高尿酸血症(HUA)与高血压 2007年的研究显示，血压正常的高尿酸血症男性，连续随访6年后发展为高血压的风险，与没有HUA的男性相比，伴HUA男性的风险高出80％。流行病学研究均一致显示，血尿酸水平与高血压发生密切相关。临床研究发现，原发性高血压患者90%合并HUA，而继发性高血压患者只有30%合并HUA，提示HUA与原发性高血压有因果关系。高尿酸血症与糖尿病长期HUA可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。德国一项HUA患者资料分析发现，痛风患者最常见的合并症是糖尿病。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究，共入选2951例中年HUA患者，随访6-7年，发现基线血尿酸水平>398umo/l者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280umo/l者增加78%。提示糖代谢和高尿酸血症之间可能存在某种关联。高尿酸血症与高甘油三酯血症 国内外的流行病学资料一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关性。关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列研究目前只有一项，该研究随访8年，发现基础甘油三酯是未来HUA独立预测因素。动物试验观察到，人工形成高尿酸血症鼠血甘油三酯水平明显高于血尿酸正常鼠，提示尿酸对血甘油三酯代谢有一定影响。但尿酸和甘油三酯之间相互影响的机制以及尿酸和甘油三酯之间的因果关系目前并不十分明确。HUA与代谢综合征 代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收，直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并HUA， 因此代谢综合症之父Reaven教授提出将HUA纳入代谢综合征。 最新的研究表明，在代谢综合征中，HUA可先于肥胖，糖尿病、高胰岛素血症发生。台湾一项横断面研究，纳入20-49岁成年人28745例，发现HUA患者代谢综合征的发病风险男性增加145%，女性增加447%。一项非肥胖人群进展为代谢综合征的研究发现，HUA人群发展为代谢综合征的风险是正常尿酸人群的10倍。同时有证据显示，降低血尿酸水平可能会逆转代谢综合征状态。进一步证实了血尿酸是代谢综合征的独立危险因素。

正常血尿酸浓度男性： 150-350 umol／L女性： 100-300 umol／L高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）的诊断标准男>420umol/l(7mg/dl)女>357umol/l(6mg/dl)（正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平）如何避免高尿酸血症改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物饮食控制低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（少食豆类）避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！）多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重

尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d)，约占体内总尿酸量的80%；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl，每天产生尿酸约750mg，排出约800-1000mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%-25%，就可导致高尿酸血症(HUA)。 高尿酸血症与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有高尿酸血症史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生高尿酸血症。 进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。

我国房颤患病率为0.77％，按人口推算，我国30岁以上人群中房颤患者达到420万。伴有心脏疾病或心力衰竭的患者中，房颤更为常见。某些生活方式，如大量饮酒，吸烟等也可能诱发房颤。房颤患者卒中风险增加5倍，房颤可导致脑卒中病情更重，50%以上等患者致残甚至死亡。抗凝是治疗房颤的重要策略。对房颤认识的误区误区一 房颤没有任何症状就不需要治疗房颤的危害并不取决于症状的轻重。如果没有及时诊治，心脏会逐渐扩大，还会导致心力衰竭以及脑卒中，最终增加死亡风险。误区二 阵发房颤不要紧有些人是阵发房颤，发作不频繁，但发生脑卒中风险较高。这些人呢也需要抗凝治疗。还有些人将进展为持续的房颤，卒中风险更高。误区三 服用抗凝药物风险高，得不偿失华法林是传统抗凝药物。对于应用华法林抗凝的患者，按要求检测凝血功能是安全有效抗凝治疗的重要措施。而出血风险增高者发生脑卒中的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。现在有一些新药的安全性较高，不需要检测，实用更方便。误区四 房颤就是冠心病房颤是和冠心病是机理不同的两种心脏疾病，多数患者的房颤启示和冠心病并无必然联系，按冠心病治疗房颤会“牛头不对马嘴”，建议房颤患者，不要简单地认为自己就是冠心病。误区五治疗理念滞后，过度追求心律的转复目前抗凝治疗为首要策略，心率可宽松控制，对于房颤应以降低死亡率为直接治疗目标，房颤最重要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤患者最直接的死亡原因。抗凝治疗由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，是治疗的最重要策略。

何为房颤房颤及心房纤颤，是心律失常的一种。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心室频率(心率)往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤的常见危险因素高龄，高血压，心力衰竭病史，糖尿病，睡眠呼吸暂停综合征，心血管疾病，心脏结构异常，甲状腺疾病，短暂性脑缺血发作，饮酒，房颤家族史房颤的常见症状1. 房颤患者会出现因心脏节律紊乱导致的临促昂症状，包括眩晕或昏厥，心悸，易疲劳，气短。2. 有些房颤患者可能无任何症状，直至出现卒中灯并发症才明确诊断。简单的脉搏触诊就能诊断出房颤脉搏检查步骤第一步 左手手掌向上，将右手的食指和中指并拢，指腹放置在左手手腕的外侧缘。第二步 滑动右手手指直至寻找到血管搏动的位置第三步 手指压力的大小以清楚触到搏动为宜第四步 持续1分钟，注意感觉搏动节律是否规整，规律的搏动表现为均匀一致。一次简单的脉搏触诊就能诊断出房颤，国际卒中协会建议：一个月进行一次脉搏检查，有助于早起识别房颤，并预防卒中的发生。当检查脉搏时，应着重关注脉搏当节律是否规整，而不是仅记录脉搏次数。换言之，需要关注的是一分钟内心跳动的节律是否规律，而不是心脏跳动的次数。一旦但发现脉搏不规整时，请及时就诊。临床医生会建议你接受相关检查，明确是否为房颤。如诊断为房颤，医生会制定房颤治疗策略。

以自我感觉来估计血压的高低；血压一降，立即停药；降压过快过低；以药价贵贱定药品取舍；夏季血压不高时，不服药。高血压不治疗，行吗？答：不行若不进行治疗，任其自然发展，则会明显加快动脉粥样硬化进程，引起靶器官的损害。研究证明，收缩压降低10mmHg，中风的危险性就可减少56%，冠心病危险性减少37%。控制高血压，预防中风、冠心病等心脑血管疾病。 没有症状需要治疗吗？答：需要血压的高度与与患者自身症状不一定相关，而与并发症相关 。即使没有症状，高血压对患者脏器的损害也是持续存在的。必须及时治疗，且要早期治疗。可以随意选用降压药物吗？答：不可以用药应根据患者病情急缓、严重程度、并发症、合并症等进行个体化治疗。一种药物效果不满意需请教医生增加剂量或联合用药。血压降得越快越好吗？答：不是高血压是一个长期的缓慢过程，人体对此具有一定的调节能力，可以逐渐适应（故而有些患者并没有不适的感觉），所以除了高血压急症以外，降压治疗应缓慢进行，不能求之过急。否则重要的脏器血流量不能保证，反而会造成头晕心悸等不适。血压波动大怎么办？答：推荐使用长效降压药物，按血压波动规律服药。对于一日一次的降压药物应在起床（6点至7点）时服用，如果是中效降压药物，第二次应在下午4-5点服用。服用降压药后，血压下不来怎么办？ 答：不要着急，找医生寻求解决方案。医生可能会换用或加用另一种降压药。应用3种降压药，血压仍不能降至正常，应考虑是否有高盐饮食，吸烟等不良生活习惯；是否有引起血压高的其他疾病；是否有高血压肾损害影响高血压治疗；在医生指导下合理调整降压药物治疗。

步骤一：做好降压准备查明有无高血脂、糖尿病、心脑肾并发症和其他相关疾病。了解自己应该控制在什么水平：一般人血压<140/90mmHg，60岁以上的人血压<150/90mmHg。学会自己监测血压：测血压前不吸烟、不饮酒、不喝咖啡、不饮酒且精神放松。室内温度适宜，安静5-10分钟后测量。如使用水银血压计，坐位或卧位肘部与心脏同一水平。测量两次，每次间隔1-2分钟，取平均值。记录血压测量结果，以便与医生沟通。高血压治疗的误区：不愿服药，宁用保健品，保健仪等；不难受不服药，没症状不服药，血压正常就停药；不按医嘱服药，按广告服药或道听途说。步骤二：坚持良好的生活方式饮食控制：少食含脂肪高的猪肉，多食含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼类，减少盐的摄入，建议每人每日不超过6g。应增加含钾、钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。有氧运动：有氧运动可以降低血压，散步，骑自行车和游泳都是有氧运动，运动强度指标：运动时最大心率 = 170或180 - 年龄心情愉快：减轻精神压力，保持平衡心理，要多发现生活中的积极因素，以乐观的态度对待人生，追求精神愉快。步骤三：坚持服用降压药当改善生活方式不能有效控制血压的时候，医生会给患者处方一些药物，抗高血压药物通常会服用很长时间，绝大多数患者会终生服药。药物治疗的一般原则：长期、持续治疗 ；遵医嘱服药，血压变化明显可看病，让医生调整治疗方案；不可突然停药或撤药；药物服用应简便，以利于患者坚持治疗